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La Historia Clínica

La historia clínica es un documento de singular importancia en la valoración de la responsabilidad médica.

Este documento debe reflejar no solo el acto médico propiamente dicho, sino el cumplimiento de ineludibles deberes del médico como prestar asistencia, informar o recabar el consentimiento.

Asimismo la historia clínica resulta imprescindible como ayuda memoria para el médico, pero además tiene un trascendente valor como medio de comunicación entre las muchas personas que intervienen en la asistencia de un paciente en un momento determinado (médicos, paramédicos y aún administrativos).

La historia clínica debe valorarse de acuerdo a la cantidad y calidad de la información que contiene. Un adecuado registro es parte del acto médico y en este sentido es un elemento a considerar al valorar la adecuación del acto a la lex artis.

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se ha dicho que la historia clínica pertenece al paciente” . Al respecto el Código de Ética Médica del Sindicato Médico del Uruguay expresa en el numeral 2do. del artículo 16: “El médico tiene el deber y el derecho de registrar el acto médico en una historia clínica, que pertenece al paciente pero que quedará bajo su custodia o bajo la dela institución a la que el médico pertenece”.

Sin embargo en términos estrictamente jurídicos la cuestión de la propiedad de la historia clínica es un tema complejo. Es indiscutible que el paciente es el legítimo propietario de la información contenida en la historia clínica, por concernirle en forma personal y directa. Así, no hay duda que tiene derecho a recibir toda esa información y darle el uso que crea apropiado (por ejemplo consultar a otro profesional).

Sin embargo el soporte material de esa historia clínica es suministrado por el médico o la institución asistencial, quienes tienen el deber de su custodia. No parece razonable que el paciente pudiera disponer libremente de él, desde que el médico o la institución son responsables de su presentación en caso de un reclamo judicial y que allí se encuentra documentada toda la actuación.

Esta interpretación parece ser coincidente con lo establecido en el derecho positivo uruguayo (artículo 42 del Decreto 258/92): “El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener una copia de la misma a sus expensas”. Efectivamente, la norma habla de “una copia de la misma” por la que el paciente deberá abonar el costo, lo que sugiere que no tiene la propiedad sobre el soporte material de la historia.