PARA SANCOR SEGUROS URUGUAY
RECLAMO POR SOA
Declaración jurada.
Declaro bajo juramento que no he gestionado directa ni indirectamente reclamación alguna anterior ni he percibido indemnización como consecuencia del accidente que se identificará en esta solicitud, al amparo del Seguro Obligatorio creado por la ley 18.412, de Sancor ni de ninguna otra compañía de seguros.
Datos del Reclamante
Nombre
Documento de identidad
Fecha de nacimiento
Profesión u oficio
Domicilio particular
Domicilio laboral
Teléfono
Integración del núcleo familiar.
Cónyuge
Hijo
Datos del accidente.
Lugar
Fecha
Sección judicial
Matrículas de vehículos intervinientes
Personas lesionadas
Relato del accidente:
Fecha: ________ Firma:
Aclaración: