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RECLAMO SOA – SANCOR SEGUROS

PARA SANCOR SEGUROS URUGUAY

RECLAMO POR SOA

 Declaración jurada.

Declaro bajo juramento que no he gestionado directa ni indirectamente reclamación alguna anterior ni he percibido indemnización como consecuencia del accidente que se identificará en esta solicitud, al amparo del Seguro Obligatorio creado por la ley 18.412, de Sancor ni de ninguna otra compañía de seguros.

Datos del Reclamante

Nombre

Documento de identidad

Fecha de nacimiento

Profesión u oficio

Domicilio particular

Domicilio laboral

Teléfono

e-mail

Integración del núcleo familiar.

Cónyuge

Hijo

Datos del accidente.

Lugar

Fecha

Sección judicial

Matrículas de vehículos intervinientes

Personas lesionadas

Relato del accidente: 

 

 

Fecha: ________                 Firma:

                                                      Aclaración: